Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия, как весьма распространенный метод обезболивания родов, является весьма эффективной и малоопасной манипуляцией. Этот вид обезболивания относят к регионарной анестезии, когда под воздействием вводимых препаратов происходит выключение болевой чувствительности определённого участка тела, в данном случае – матки. При этом не происходит общего системного влияния на организм матери, и поскольку используемые обезболивающие препараты не преодолевают плацентарный барьер, то и новорожденный не подвергается фармакологическому воздействию.

Описание и преимущества

Процедура выполнения эпидуральной анестезии относительно проста. Обезболивающий препарат (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) вводится анестезиологом через тонкую пластиковую трубочку (катетер) в эпидуральное пространство через прокол в области поясницы. Анатомически эпидуральное пространство тянется сверху вниз, от черепа до копчика, и представляет собой узкую область внутри позвоночного канала между твёрдой (наружной) оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков. Оно содержит рыхлую соединительную ткань и густо пронизано венозными сплетениями. В свою очередь, твёрдая мозговая оболочка состоит из волокнистой соединительной ткани, покрывающей спинномозговые нервы и спинальную жидкость. Проведение импульсов от органов малого таза (в т.ч. матки) в спинной мозг происходит по спинномозговым корешкам поясничного отдела позвоночника, и именно в этих нервах происходит блокировка передачи болевых ощущений вводимыми анестетиками. В результате роженица не чувствует схваток, он при этом находится в сознании и дышит самостоятельно, что является неоспоримым плюсом по сравнению с общим наркозом, когда происходит угнетение коры головного мозга и изменение функционального состояния всех органов и систем.

Эффективное обезболивание нормализует психо-эмоциональное состояние будущей матери, снижая концентрацию в крови «гормонов стресса» (андреналина и норадреналина), которые могут стать причиной чрезмерного возбуждения, болевого стресса и осложнения нормального протекания родов.

Вверх ↑

Техника проведения

Эпидуральную анестезию проводит врач-анестезиолог, усадив пациентку и попросив её выгнуть спину, чтобы обеспечить лёгкий доступ к поясничным позвонкам, либо уложив её на бок, в позу «калачика». Женщину просят  сохранять неподвижность на всё время проведения процедуры, не смотря на некоторые неприятные ощущения при введении иглы. Неподвижность пациентки и её готовность выполнять все рекомендации анестезиолога существенно снижают риск осложнений и побочных реакций.

Кожа в намеченной области обрабатывается йодом и обкалывается обезболивающим, чтобы снять чувствительность в области  предстоящего прокола. Далее вводится игла. Её проведение через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. При дальнейшем продвижении иглы внезапная утрата сопротивления и возникающее отрицательное давление, позволяющее легко вводить жидкость шприцем,  говорит о том, что игла находится в эпидуральном пространстве.

На данном этапе не должно быть никаких необычных ощущений, типа внезапно возникшего головокружения, слабости, тошноты, болевого спазма в голове, потери чувствительности ног или языка и т.д.  Если пациентка почувствовала нечто подобное, она должна сразу же сообщить об этом врачу – вероятно, игла прошла чуть дальше и  достигла спинномозгового канала.

Если же всё в норме, то анестезиолог вводит катетер до определённой метки, а игла извлекается наружу.  Катетер закрепляется лейкопластырем, а вся процедура занимает в среднем около 10 минут.  Поставленный катетер не вызывает болевых ощущений и не оказывает травмирующего действия на структуры позвоночника, поэтому с ним можно довольно долго лежать и даже ходить.  Иногда при проникновении катетер может задеть один из нервных спинномозговых корешков, о чём сигнализирует резкая неприятная боль в спине или ноге. Это так называемые парестезии («прострел»), и длятся они буквально секунду, не представляя дальнейшей опасности.

Далее анестезиолог вводит через катетер тест-дозу: 3-5 мл выбранного анестетика в сочетании с адреналином  (1:200 000), что не только диагностирует возможные негативные реакции на анестетик, но и определяет степень удачной установки катетера. Адреналин является маркером состояния, когда тест-доза попадает в кровеносный сосуд, что приводит к учащению пульса на 20 % приблизительно через минуту. При введении анестетика в субарахноидальное пространство в течение 3 минут развиваются симптомы спинномозговой анестезии и полное выключение чувствительности ниже пупка. В любом случае предпочтительно введение анестетика дробными дозами в течение всего периода, когда требуется обезболивание. Чтобы препарат подействовали, требуется от 10 до 20 минут. После завершения  родов катетер сразу извлекается, а место проведённой манипуляции заклеивается лейкопластырем во избежание попадания инфекции.

Во многих родильных центрах с помощью эпидуральной анестезии обезболивают только схватки, когда происходит раскрытие  шейки матки, а потуги и период изгнания плода длятся без обезболивания. Это позволяет роженице не терять эмоционально-психологическую связь с ребёнком, поскольку роды являются тандемным процессом, в котором чрезвычайно важны слаженные действия обоих организмов. В практике других клиник родовую анестезию  проводят только через 3-5 и более часов после начала схваток, когда раскрытие шейки матки достигает 3-5 см.

Вверх ↑

Показания к проведению эпидуральной анестезии

Медицинский персонал принимает решение о проведении эпидуральной анестезии в следующих случаях.

  1. Когда роды долгие и мучительные, а воздействие «гормонов стресса» одновременно с запредельным болевым влиянием замедляет и осложняет родовую деятельность. Эпидуральная анестезия купирует болевой синдром и создаёт благоприятный ситуационный фон для матери и ребёнка.
  2. Хаотичные схватки, не приводящие к раскрытию шейки матки. Эпидуральное обезболивание упорядочивает мышечные сокращения, делает их направленными и эффективными.
  3. Недоношенная беременность и преждевременные роды. Учитывая, что эпидуральный наркоз приводит к расслаблению поперечно-полосатой мускулатуры, вместе с этим расслабляются и мышцы тазового дна. Таким образом, ребёнок в период изгнания из родовых путей встретит меньшее сопротивление, что ускорит процесс и одновременно уменьшит для малыша стресс перехода из уютной тёплой мамочки в «большой мир».
  4. Стойкое повышение артериального давления при эклампсии и артериальной гипертензии. Эпидуральная анестезия снижает концентрацию адреналина и норадреналина крови, снимая спазм и понижая тонус кровеносных сосудов, что помогает нормализовать артериальное давление.
  5. Необходимость проведения оперативного вмешательства и родовспомогательных манипуляций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактор и т.д.) при аномалиях родовой деятельности, многоплодной беременности, слишком крупном плоде и т.д., особенно, когда проведение общего наркоза не возможно. Нужно иметь в виду, что изначально чрезмерная болезненность схваток может быть симптомом таких физиологических патологий, как узкий таз, крупный ребёнок, его неправильное расположение и др., для разрешения которых естественные роды заменяются оперативным вмешательством.
  6. Ювенильная беременность и возраст роженицы до 18 лет. Применение эпидурального наркоза в данном случае показано, прежде всего, для нормализации психо-эмоционального состояния пациентки.
  7. Личное желание роженицы при отсутствии выраженных противопоказаний.

Противопоказания к проведению  эпидуральной анестезии

Проведение эпидуральной анестезии недопустимо, если у пациентки выявлено:

  1. Септические состояния и бактериемия.
  2. Воспалительные заболевания почек и акушерско-гинекологической сферы.
  3. Воспаление в намеченном месте установки катетера.
  4. Тяжёлые пороки сердца и магистральных сосудов.
  5. Пониженная свёртываемость крови и кровотечения.
  6. Внутричерепное давление выше нормы.
  7. Индивидуальная непереносимость, аллергия и повышенная чувствительность к компонентам препарата.
  8. Серьёзные мозговые нарушения и пребывание роженицы без сознания.
  9. Желание женщины рожать без анестезии.

Относительными противопоказаниями к проведению эпидуральной анестезии являются:

  1. Гипертермия роженицы (температура выше 37,50 С)
  2. Очень слабая родовая деятельность, не смотря на стимуляцию и введение препаратов.
  3. Достаточное для периода изгнания раскрытие шейки матки (более 7 см).
  4. Наличие рубцовых изменений в матке.
  5. Неврологические заболевания.
  6. Эпилепсия и эпилеморфные состояния в анамнезе.
  7. Сахарный диабет тяжёлой степени в анамнезе.

При выявлении подобных состояний, решение об обезболивании родов принимается анестезиологом и акушером с учётом всех возможных рисков и осложнений для матери и плода.

Вверх ↑

Последствия эпидуральной анестезии

Анализ научных публикаций и статистика из центров репродукции разных стран мира позволили получить сводные данные касательно применения эпидуральной анестезии. При этом 63% составляют позитивные описания, характеризующие данный вид обезболивания как удобный, относительно дешёвый и безопасный для матери и ребёнка.  17% составляют удовлетворительные описания, с пометкой о недостаточной степени обезболивания и незначительными последствиями для рожениц. Интенсивность боли снижалась, но пациентки чувствовали схватки и проводимые врачебные манипуляции. Негативные последствия наркоза были кратковременными и проходили самостоятельно в течение одного или нескольких дней. Соответственно, 20% составляют отрицательные описания, сообщающие о неэффективности данной процедуры обезболивания. В эту же группу отнесены случаи продолжительных неблагоприятных последствий манипуляции, требующие проведения симптоматической терапии и другого врачебного вмешательства.

  1. Среди клинических жалоб пациенток на первом месте оказывается именно отсутствие или недостаточность обезболивающего эффекта. По статистике в 15% случаев анестезия наступает частично, а в 5% случаев манипуляция вообще не эффективна. Иногда наблюдается обезболивание одной из сторон тела, при этом болевая чувствительность справа или слева полностью сохранена, что связано с анатомической индивидуальностью структуры позвоночника, при которой разрастания соединительной ткани в эпидуральном пространстве блокируют свободное действие препаратов. Выходом из данной ситуации может быть введение дополнительной дозы препаратов, перемена позы пациентки (если анестезия выполняется лёжа на боку) или проведение ещё одного прокола. Если все указанные способы не приносят облегчения, выбирается иной вид анестезии.
  2. Головные и спинные боли после эпидуральной анестезии можно объяснить некорректным проведением процедуры, когда вводимая игла прокалывает твёрдую мозговую оболочку и достигает ликвора. При этом небольшое количество спинномозговой жидкости попадает в эпидуральное пространство, что вызывает стойкий болевой синдром, длящийся несколько дней, недель и даже месяцев, требуя приёма анальгезирующих средств. Альтернативной методикой излечения является повторение прокола с введением внутрь небольшого количества собственной крови женщины, чтобы кровяной сгусток закрыл прокол и устранил «течь».
  3. Иногда игла во время прокола и катетер попадают в один из сосудов венозной сети эпидурального пространства, в результате чего анестетики оказываются в общем кровотоке организма матери, вызывая тошноту, потерю чувствительности ног или языка, спазм головной боли, головокружение, странный привкус во рту, а в тяжелых случаях – могут спровоцировать шоковое состояние, потерю сознания и негативный сдвиг сердечной деятельности. Изменение сердцебиения плода также относится к неудачной установки катетера. Таким образом, чтобы убедиться в правильности выполнения манипуляции, анестезиолог обязан  провести тест с адреналином и далее вводить анестезирующие вещества малыми дробными порциями.
  4. Иногда введение больших доз анестезирующих веществ или повышенная чувствительность к препарату может оказать расслабляющее действие на дыхательные мышцы, что вызывает у роженицы явление асфиксии, задышку и чувство нехватки кислорода. В этом случае показано наложение лицевой маски и введение кислорода. К системным реакциям относится также влияние препаратов на мышечный слой мочевого пузыря, что проявляется затруднением мочеиспускания.
  5. Индивидуальная непереносимость используемого анестетика может привести к серьезным нарушениям функционального состояния, вплоть до развития анафилактического шока и потери сознания. Именно поэтому необходимо сообщать врачу об аллергических реакциях в анамнезе, а в сомнительных случаях требуется проведения тест на реактивность организма.
  6. У лиц, склонных к гипотонии, эпидуральная анестезия может вызывать падение уровня артериального давления значительно ниже нормы, что проявляется головокружением, общей слабостью, потемнением и мельканием в глазах, резким приступом тошноты, рвотой. Чтобы стабилизировать показатели артериального давления, роженице ставят капельницу с физраствором, а после установки катетера рекомендуют не делать резких движений, а лучше спокойно полежать.
  7. Если эпидуральная анестезия применяется в начальном периоде родов, т.е. для снятия болезненности схваток, то существует риск некоторого замедления родовой деятельности и увеличения продолжительности периода изгнания. При этом акушерам приходится корректировать ситуацию гормональными препаратами (окситоцин) для стимулирования маточных сокращений, а при затяжных родах – прибегать к родовспоможению с помощью акушерских щипцов.
  8. Эпидуральная анестезия в период потуг и проблемы с прохождением ребёнка по родовым путям может обусловить переход естественных родов в оперативное вмешательство.
  9. У некоторых рожениц отмечается повышение температуры тела после проведения манипуляции и дальнейшие проблемы с грудным вскармливанием.
  10. Чрезвычайно редко сообщается о таких осложнениях эпидуральной анестезии родов, как травматизация спинномозговых нервов при проведении прокола и нарушение целостности кровеносных сосудов с истечением крови в эпидуральное пространство, что влечёт за собой весьма серьёзные неврологические последствия вплоть до потери чувствительности нижней части тела и паралича ног.

Анализируя вышесказанное, можно отметить существенное превалирование положительных моментов проведения эпидуральной анестезии родов при тщательном соблюдении техники выполнения манипуляции и предварительного сбора анамнеза.  В частности, большинство американских женщин оговаривают с анестезиологами проведение данной манипуляции вне зависимости от медицинских показаний, а, прежде всего – для снятия болевого стресса и создания комфортных условий для роженицы.

 

 

Мы будем рады и вашему мнению

Оставить отзыв

Войти с помощью: 

Женский журнал MalinaLife.ru